医保条款与鉴定费条款引发保险争议
为:“本案二审争议的焦点是:非医保用药费及鉴定费用是否属于保险人的理赔项目。在交通事故人身损害赔偿案件中,保险人因与侵权人存在保险合同关系而承担理赔责任,这一责任系替代责任,而非直接的侵权责任。因此,保险人的责任范围及数额应以保险合同约定为准。”
根据我国机动车交通事故责任强制保险的规定,鉴定费确属理赔除外项目,而根据机动车第三者责任险条款的规定,因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用属于保险人的责任免除情形,保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额。因此,原审判决将非医保用药金额及鉴定费认定为保险人理赔除外项目,由被保险人即本案上诉人王世勇承担并无不妥。上诉人王世勇称被上诉人保险公司并未履行法定告知义务,并提供南昌县嘉旺运输有限公司出具的证明予以佐证,由于该公司系保险合同的投保人,同时与上诉人存在车辆挂靠关系,因此与本案要证明的事项有直接利害关系,其陈述的事实又无其他证据予以佐证,故不足以采信。因此,上诉人王世勇称保险人未履行告知义务,上述保险条款不具法律效力的上诉理由不充分,不予支持。” 2011年12月1日,江西省南昌市中级人民法院判决如下:“驳回上诉,维持原判。” ■裁判解析 本案诉讼争点为:医保条款和鉴定费条款法律效力如何?保险人如何履行免责条款的明确说明义务? 1.关于诉讼费和鉴定费的理赔问题 (1)关于责任保险诉讼费的承担问题 《保险法》第六十六条规定:“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用,除合同另有约定外,由保险人承担。”该法明确:责任保险中仲裁或者诉讼费以保险人承担为原则,以合同约定保险人免责为例外。即合同约定优于法定。在涉责任保险的第三者提起的侵权赔偿诉讼案件中,保险公司是否承担诉讼费应当根据责任保险合同之约定予以确定,合同明确约定诉讼费免责的,依法应由被保险人承担的诉讼费由被保险人自行承担;合同未约定诉讼费免责或者约定不明的,依法应由被保险人承担的诉讼费由保险公司承担。 (2)关于鉴定费用的法律性质问题 一种观点认为:鉴定费应属于诉讼费用范畴,是否理赔同诉讼费。《诉讼费用交纳办法》第二章规定的是“诉讼费用交纳范围”,关于鉴定费的交纳规定在该章的第12条,属于诉讼参与 |