医保条款与鉴定费条款引发保险争议
在交通事故人身损害赔偿案件中,保险人因与侵权人存在保险合同关系而承担理赔责任,这一责任系替代责任,而非直接的侵权责任。因此,保险人的责任范围及数额应以保险合同约定为准。 ■基本案情 2011年1月2日15时45分,被告王世勇驾驶赣A58072中型自卸货车由南向北行驶至105线南昌县向塘镇丁坊1738KM+400M路段,与一辆从105国道由北向南由黄友平驾驶的赣A93068小型客车相撞,导致赣A93068号车上驾驶员黄友平、车上乘客黄保华受伤。事故发生后,经南昌县交警大队认定:王世勇负事故全部责任,黄保华不负事故责任。原告黄保华(黄友平另案起诉)受伤当即被送往武警医院抢救治疗110天,住院费211951.78元,2011年5月22日经南莲法医学司法鉴定所鉴定为伤残七级。 经查,肇事车辆赣A58072在人保财险南昌县支公司投保了交强险、商业三责险30万元保额及不计免赔率特约险。因协商不成,原告黄保华将肇事司机及保险公司诉至南昌县人民法院,请求赔偿各项损失费用计人民币339551.80元。庭审中,被告王世勇与保险公司就原告黄保华非医保用药的承担意见不一,被告保险公司对此申请了司法鉴定,鉴定结论为原告住院费用209340.88元,其中非医保用药费用23462.59元。 ■法院裁判 一审法院认为:“医保用药外医疗费23462.59元及伤残鉴定费992元合计24454.59元由被告王世勇赔偿,因王世勇已垫付20000元,冲抵后王世勇仍应赔偿4454.59元,医疗费审查鉴定费2600元由被告人财保南昌县支公司承担。” 王世勇不服,上诉至江西省南昌市中级人民法院,上诉称:“上诉人将挂靠在南昌县嘉旺运输有限公司的赣A58072号货车向上诉人保险公司投保交强险及商业三责险时,被上诉人保险公司并没有告知医保外的用药及鉴定费免赔的相关事项,由于该保险公司没有尽到告知义务,根据《保险法》的规定,此免责条款不应产生法律效力,故上诉至二审法院,请求:1.改判被上诉人黄保华医保范围外用药23462.59元及伤残鉴定费992元,共计24454.59元由被上诉人保险公司赔偿;2.二审诉讼费由被上诉人保险公司承担。” 保险公司答辩称:“双方签订的交强险和机动车第三者责任保险条款中均有受害人的医疗费用按照国家基本医疗保险标准予以赔偿的约定,上诉人王世勇对原审法院委托鉴定机构对非医保用药的鉴定报告并无异议,且在一审中也未对非医保费用免赔提出异议。故请求驳回上诉人的上诉请求,维持原判。” 二审法院认 |